Заведующему МДОБУ «ЦРР – д/с №2»
Е.Б.Повитухиной
от родителя (законного представителя)
____________________________________________________________________________
Паспорт: серия _____ №_________,
выдан ___.___.________
Кем:______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________
проживающей(его) по адресу: 
г. Дальнегорск,
ул.____________________________________, 
д. ______, кв. ______,
контактный телефон:
8 ______ -______- _____ -____
Адрес электронной почты:
______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ 
Прошу зачислить моего ребёнка, _____________________________________________________________________, ___.___._________ года рождения, место рождения __________________________
в муниципальное дошкольное образовательное бюджетное учреждение «Центр развития ребёнка – детский сад №2» г.Дальнегорска на обучение по образовательной программе дошкольного образования в группу общеразвивающей направленности. 
Язык образования – родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной язык.

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического проживания) ребёнка:
 г. Дальнегорск, ул. ___________________________________________, д. ____, кв.; 

Реквизиты свидетельства о рождении ребёнка:
серия ____-____ № _________, выдано ___.___.________г. Кем___________________________________________________________________
______________________________________________________________________;

Реквизиты свидетельства о регистрации ребёнка по месту жительства на закрепленной территории: № ____________, выдано ___.___.________г.  Кем__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________;

Реквизиты документа, содержащего сведения о месте пребывания, месте фактического проживания ребёнка:_____________________________________________________________________________________________________________________________________;

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________;

Реквизиты документа, подтверждающего право заявителя на пребывание в Российской Федерации (для родителей (законных представителей), являющихся иностранными гражданами или лицами без гражданства):_______________________________________________________
______________________________________________________________________.

Потребность в обучении ребёнка по адаптированной образовательной программе дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребёнка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии): ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Необходимый режим пребывания ребёнка:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________.

Желаемая дата приёма на обучение:___________________________________________________.
Медицинское заключение: дата допуска  ____________________________________________.

Сведения о государственных или муниципальных образовательных организациях, выбранных для приёма:________________________________________________.

Наличие у ребёнка братьев и (или сестёр), проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с ним место жительства, обучающихся в государственной или муниципальной образовательной организации:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

В семье детей:________
Какой по счёту ребёнок посещает д/с:_____________

Сведения о наличии права на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости):__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, учебно-программной документацией, локальными нормативными актами и иными документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности обучающихся МДОБУ «ЦРР – д/с №2», ознакомлен(а).
_____._____.______					_____________________

Даю согласие МДОБУ «ЦРР – д/с №2», зарегистрированному по адресу: г. Дальнегорск, ул. Пионерская, 5а, ОГРН 1092505000422, ИНН 2505012227, на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка, ____________________________________________________________ ____._____._____ года рождения в объеме, указанном в заявлении и прилагаемых документах, в целях обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы образования на срок действия договора об образовании по образовательным программам дошкольного образования.
____._____.______					_____________________

Регистрационный номер заявления:___________
Дата принятия заявления:___________________
Заявление принял:_______________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):
Мать:
____________________________________________________
Ф.И.О.
____________________________________________________
адрес электронной почты
____________________________________________________
номер телефона
Отец:
____________________________________________________
Ф.И.О.
____________________________________________________
адрес электронной почты
__________________________________________________
номер телефона
Домашний адрес:
______________________________________________________________________